もりや眼科ブログ

森谷充雄の眼科ブログ

月別 アーカイブ: 2012年9月

緑内障発作(急性閉塞隅角緑内障)が生じるしくみ

2012.09.27

来月、10月に日本臨床眼科学会という、大きな学会があります。それに参加させていただくため、26日(金)、27日(土)は休診させていただきます。大変申し訳ありません。
ここで、最新の知見を入手して、診療に反映させたいと思います。

緑内障発作(急性閉塞隅角緑内障)が生じるしくみ

 

今回は緑内障の発作について説明したいと思います。 

眼科で夜中に呼ばれる病気というのはあまり多くありません。たとえ寝ている間に物が見えなくなっても、目を閉じれば気がつかないからかもしれません。しかし、緑内障発作は激痛を伴うので夜間でも駆け込んで来ることがあります。

 

緑内障発作を簡単に説明すると、目の中の水(房水)の出口(隅角)が詰まることで、眼圧が急上昇することです。眼圧が急上昇すると、頭痛、嘔吐とともに、殆ど見えなくなります。時間とともに視神経が傷み、最悪の場合失明に至ります。

 

下で、赤い矢印が房水の出口(隅角)です。

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しかし、年齢とともに、白内障が進行すると、虹彩が後ろから押される形になります。

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虹彩が押されると、隅角が閉じることがあります。隅角が閉じてしまうと、房水の出口がなくなり、結果として眼圧が急上昇します。

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下は診察用顕微鏡の写真です。隅角が広い人は房水のスペース(赤矢印)が広いのですが、隅角が狭い人は、このスペースが殆どありません。

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下の写真は隅角がとても狭い症例です。上の赤矢印の部分が殆どありません。

 狭い隅角
 

この様な場合、隅角が狭いことで眼圧が上昇することもありますし、先ほど説明した緑内障発作が生じる原因にもなります。そこで、房水の通り道を別に作成するという治療を行う場合があります。それについては次回説明したいと思います。

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ジオプターについて

2012.09.24

ジオプターについて

 

一般的に眼科で視力を測る時にはレンズで矯正します。当然レンズは色々な度数があるのですが、その単位がジオプターです。ジオプターの説明は難しいのですが、これがわかると白内障手術の理解がより深まります。

 

ジオプターは、ピントが合う最も遠い距離で計算します。レフケラトメーターという機械で計測できますが、簡単な方法としては遠くにあるものを見ながら徐々に近づいてピントがあう距離を調べます。

 

その距離からジオプターを算出します。計算には下の式を用います。

 ジオプター式

ピントが合う最も遠い距離が20cmのときは-5D50cmのときは-2D1mのときは-1Dということになります。無限の遠くが見えるときは0Dです。

 ジオプター

ここまでが分かっていると、術後の見え方がわかるようになります。これについては次回説明したいと思います。

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緑内障の手術について(選択的レーザー繊維柱帯形成術:SLTレーザー)

2012.09.20

先日、緑内障のSLTレーザー治療について「どんな治療なのでしょうか?」という質問がありました。折角の機会なので、今回のテーマにしたいと思います。 
当院ではここまでできますよ、という紹介になればと思います。

緑内障の手術について(選択的レーザー繊維柱帯形成術:
SLTレーザー)

 

以前、目の中における水(房水)のめぐり方について説明させていただきました。おさらいをすると、房水は下の写真の矢印の部分から出ていきます。ここは「繊維柱帯」といって、メッシュ状の構造をしています。房水はここを通過するときに抵抗があります。

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今回紹介するSLTレーザー(Selective Laser Trabeculoplasty : SLT)は、房水が繊維柱帯を通過しやすくなることで眼圧を下げる治療です。SLTレーザーはメラニン色素に良く吸収されるようにできているので、周囲の組織をあまり破壊しないで、繊維柱帯に吸収されるようにできています。SLTレーザーが繊維柱帯に吸収されると、熱凝固を起こします。その際に、繊維柱帯が縮むため、結果として防水が流れやすくなります。


プレゼンテーション1プレゼンテーション2

上の図は繊維柱帯の模式図です。繊維柱帯(黒い部分)の隙間(白い部分)を房水の通ります。左の図はレーザーする前です。レーザーで繊維柱帯が細くなると、その分房水の通り道が広がります(右図)。

治療時間は5分程度です。痛みは殆どありません。この治療の特徴は、患者さんの身体的負担がとても少ないことにあります。SLT治療を受けた患者さんは、当日から普段と変わらない生活ができます。これは、他の手術である繊維柱帯切除術など手術が身体的負担が大きいのと比べると異なります。

術後一時的に眼圧が上がることがあり、点眼や内服薬で対応することがあります。大抵の場合、1週間程度すると眼圧が落ち着いてきます。

 

治療効果ですが、一般的には眼圧を3から5mmHg程度下げます。ただし、無効である場合もあって、3割程度が効果がはっきりしません。また、時間とともに眼圧を下げる効果が減ることもあります。 

緑内障の点眼を減らしたい、または点眼を使ってもなかなか下がりきらないという場合には、検討する価値のある治療だと思います。費用がややかかるのが難点です。片眼につき1割負担で1万円弱、3割負担で3万円弱になります。当院では最新型のellex社のSLTを使用しております。
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白内障はいつから生じる?

2012.09.17

白内障はいつから生じる?



外来をやっているとよく聞かれることがあります。

「私は白内障があるのでしょうか?」

70歳に近くなると、周囲で白内障手術をする人が増えるので、ご近所同士で白内障手術の話題がでるのだと思います。



しかし、実際には白内障自体は20代位から少しずつ出てきているのです。ですから、6070代のを診察すると、間違いなく全ての方に白内障がある、ということになります。



下の写真、左は中学生の方の水晶体です。水晶体の核は全く黄色くなっていません。また、核が透明なため、どこが核なのかもはっきり見えません。

それに対して、右は70の方の白内障です。どこに水晶体の核があるか、よくわかります。また、奥の方が黄色っぽくなっているのもわかります。

(核については以前のブロクを参考にしてください)

若い人の水晶体核白内障

ただ、実際には、「あなたは白内障がありますよ」と言うとかなりショックを受けるかたもいらっしゃいます。もちろん白内障で視力が下がっていたり、手術が必要な方にはそう伝えなくてはなりません。
しかし、白内障が軽度で視力がとても良い場合は「病気」としてみなす程ではないと考えられます。ですから、「あなたは白内障はありませんよ」とお伝えすることにしています。

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視神経を診察する

2012.09.13

最近、「知り合いから紹介されて来た」という方が増えて来ました。私としてはとても嬉しい限りです。今後も患者さんに満足していただけるよう、精進していきたいと思います。

視神経を診察する

 

今までのブログで、緑内障が進行すると視野が狭くなることや、緑内障の進行には眼圧が重要であることをお話しました。では、なぜ緑内障で視野が狭くなるかというと、「視神経がダメージを受けるから」です。緑内障は別名「緑内障性視神経症」とも言われており、実は神経の病気なのです。

 

ですから、緑内障患者さんの診療では視神経の診察が必須です。当院で初診の方はまず視神経の診察から始まります。視神経の診察のためには、眼底検査を行います。
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これが眼底です。目の中を診察するとこのように見えます。緑の矢印の部分は「視神経乳頭」と言います。視神経の元気そうな方(緑内障でない人)は下の写真のような形をしています。

ピンクの矢印が視神経です。ここの厚みがしっかりあれば、視神経は「元気」ということです。

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ところが、緑内障などで視神経が傷むとピンクの部分が薄くなっていきます

下の写真は末期の緑内障の方の視神経乳頭です。視神経に相当する部分(ピンクの矢印)が殆どありません。緑内障が完全に進行してしまった人は、この視神経がぺちゃんこになってしまいます。

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緑内障の診療では、視神経の形の変化を追っていく必要があります。神経の厚みの変化は非常に微細なので、定期的に眼底写真を撮って、比較することが大事だと思います。

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いろいろな種類の白内障(皮質白内障について)

2012.09.10

本日は白内障の手術2件+翼状片の手術を行いました。
みなさん無事に手術を終えました。 
当院では翼状片は「遊離弁移植術」という方法で行っているのですが、再発が少なく、術後の見た目も良いという特徴があります。また機会があれば紹介したいと思います。

いろいろな種類の白内障(皮質白内障について)

今回は皮質白内障について述べたいと思います。これも頻度の高いタイプの白内障です。

皮質というのは、水晶体で核を包んでいる部分で、下の図で灰色の部分のことです。皮質の繊維は中心から放射状に伸びているので、そこが混濁すると、右の図のように、放射状の濁りが生じます。

23皮質白内障

皮質白内障は写真のように、外側からにごり始めることが殆どです。そのため、経度の皮質白内障では視力は低下しません。その代わり、混濁部分が光を乱反射させるために眩しく感じます。
皮質白内障1

また、上の図のように、皮質のにごりが水晶体の中心まで達すると視力低下をきたす原因になります。また、下の図くらいに混濁が強くなると、かなり視力が低下することになります。

皮質白内障 50

一般的に白内障は視力が低下していれば手術を行うのですが、皮質白内障特有の「まぶしさ」が強い方も、白内障手術を行うことがあります。 

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MD値を理解して、緑内障診療を理解する 

2012.09.06

今日は一時的に豪雨と雷がすごかったですね。実はここに引っ越してから度々雷に悩まされています。
自宅では停電になったこともありましたが、今回当院では突然インターネット回線が遮断されてしまいました。
当院の電話はインターネット回線を利用しているので、午後は電話も通じなかったと思います。
もしかするとご迷惑をおかけしたかもしれません。
明日インターネット工事会社が来て修理してくれることになりましたので、それまでご迷惑をお掛けすると思いますが、悪しからずご了解ください。

MD
値を理解して、緑内障診療を理解する 


先日、視野計の読み方を書きましたが、その時にMDについて説明しました。

軽くおさらいをしておくと、MD値というのは、同じ年齢の正常者と比較した視野の欠け具合を表したもので、緑内障の場合、緑内障が悪化しているかどうかの指標になります。


一般的に、緑内障の場合、
MD値が6以下で軽度、6-12で中程度、12以上で重度と判断します。

この視野検査のMD値を数年分まとめて表にすると、緑内障の進行具合がわかります。

MDスロープ
数年分の
MDを表に記入してみます(上の表の黒い点)。すると、おおよその傾向が見えてくると思います(緑の矢印)。緑の矢印が右肩上がりであれば、緑内障は進行していることになります。また、その傾きが急であればあるほど緑内障が早く進行していることになります。


もっとも、視野検査は自覚検査といって、患者さんの反応を記録したものです。ですから、検査をした時の調子によって、結果がかなり異なります。しっかり頑張って検査をすると良い結果がでますし、昼食後の眠い時間に検査をすると結果が悪くなるかもしれません。そのため、数回分の結果をまとめてから傾向を判断するのが良いと思います。


MD値が年に平均1ずつ増えていれば、それは進行が早いと言えるかもしれません。逆に、0.2程度ずつであれば、10年たってもMD値が2程度しか増えない計算になり、(患者さんにもよりますが)緑内障の進行が緩やかと言えるかもしれません。

MD
値が明らかに増えていっている場合、点眼の種類を増やしたり、SLTというレーザー治療や緑内障手術を行う検討をしなくてはなりません。

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いろいろな種類の白内障(核白内障について)

2012.09.03

今日は白内障の手術を4件行いました。
無事に手術を終えました。

先日は私の先輩眼科医が2名来られました。
どちらも私が目標としている医師で、私も負けないように頑張らないといけないと思いました。

いろいろな種類の白内障(核白内障について)

一口に白内障と言っても、いろいろな種類があります。

その中でももっとも一般的である、核白内障について説明したいと思います。水晶体の芯に相当する部分は核といって、水晶体の中でもっとも密度の濃いところです(イラストの黄色い部分)。

右側は診察で使う顕微鏡で見た図なのですが、赤い部分は水晶体で、その中にがあるのがわかります(青矢印)。

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年齢とともに、水晶体の外側から水晶体細胞は増殖し続けます。結果として、水晶体細胞はどんどん凝縮していきます。その結果、核の凝縮は年齢とともに進み核白内障になります。

73 核白内障2
は核白内障の写真ですが、これは一般的な60代の方の水晶体です。水晶体の核がどこにあるのか、分かると思います。生後すぐの赤ちゃんの水晶体は全くと言っていいほどクリアですが、さすがに60歳ともなると、このくらいは誰しも濁っています。ただし、視力が低下していなければ殆ど気にする必要はないと思います。


73 核白内障1
上の写真はもう少し進んだ核白内障です。先ほどより核がはっきりしていますね。これくらい混濁すると視力低下を引き起こしますので、手術適応になります。また、核白内障の特徴として、「近視がすすむ」というものがあります。これは核が濃縮されることで、屈折力(光の曲がりかた)が増えるためです。そのため、核白内障が進行している方は頻繁に眼鏡を作り直している方もいらっしゃいます。


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白内障は進行するとともに黄色⇒茶色とだんだん色が濃くなっていきます。あまり進行すると、水晶体が固くなるので、それを破砕するためのエネルギーが多く必要になることがあります。
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