もりや眼科ブログ

森谷充雄の眼科ブログ

月別 アーカイブ: 2013年1月

乱視が減る白内障手術

2013.01.31

気が付いたら当ブログも10000アクセスを超しました。
毎回書いている内容は少ないのですが、そのうち眼科を網羅できる内容になればと思います。

乱視が減る白内障手術


以前お話したことなのですが、保険診療で扱う眼内レンズにはピントがあります。遠くにピントを合わせると眼鏡なしで遠くが見やすくなることが期待できます。

https:/moriyaganka.com/blog/18448677.html

しかし、ピントを遠くに合わせて白内障手術をしたとしても、眼鏡をかけないと遠くが見えにくい場合もあります。一番大きい原因は乱視です。通常白内障手術に用いる眼内レンズは乱視を治す効果はありませんので、手術前にあった乱視は殆どそのまま残ることになります。


高機能レンズの一つで乱視用眼内レンズは乱視を減らすことのできるレンズなのですが、乱視が一定以上ある症例にしか使うことができません。

https:/moriyaganka.com/blog/21216620.html

001s

上の図のように、角膜表面はカーブをしているので、目に入った光は角膜で曲がることになります。曲がる度合いは角膜のカーブの度合いに一致します。つまり、角膜のカーブが強ければ光は良く曲がり、カーブが緩いと光は少ししかまがりません。

角膜が完全な球形ではなくて、ラグビーボールのようにやや歪んだ形をしている場合、乱視が生じる事になります。
ransi

これは目の表面の乱視の度合いを調べたものです。上下方向はカーブが強いのでオレンジになっていて、水平方向はカーブが弱くて緑色になっています。このような乱視を直乱視といいます。


白内障では2ミリ程度の傷をつけることになります。角膜は傷をつけた方向でごくわずかに平坦になります。ですから、上の写真のような乱視の場合、上か下で傷を作れば乱視が減ることになります。

切開創

この写真は上下さかさまなので、実際には角膜の上の方に傷を作っています。これで直乱視は少し減ることになります。逆に、水平方向の乱視では、横方向で傷を作ります。乱視を気にしないで傷を作ってしまうと、手術後に乱視が増えてしまうことになります。手術する医師によっては、いつも同じ方法で手術した方が安定するという人もいると思います。良く見えるようになるための白内障手術で乱視が増えてしまうと、とても残念ですので当院では全例でこの切開方法を採用しています。小山市 結


白内障手術で眼圧が下がる

2013.01.28

今日は白内障手術を6件行いました。
みなさん無事に手術を終えました。
そのうちの一人は、手術を終えたとたん良く見えたようで、感激しながら手術室を出て行きました。
散瞳しているので凄くくっきりという訳ではないと思いますが、術直後で平均0.7位視力が出ているようです。
以前当ブログでお話した前立腺肥大の内服をしていた方がいらっしゃって、手術中に通常サイズの瞳孔に戻ってしまいましたが、無事に手術ができました。

白内障手術で眼圧が下がる

 

緑内障患者にとって、眼圧が下がるということはとても大事なことです。点眼治療をして、ある程度眼圧が下がっていたとしても、もっと眼圧が下がったほうが緑内障の進行は遅くなります。ましてや、点眼をすべて使っている人にとっては、これ以上眼圧を下げるためには緑内障のレーザー治療や手術をするしかありません。

 

緑内障手術程ではありませんが、白内障手術をすることによって眼圧は少し下がるのです。当院での過去数ヵ月の白内障手術を受けた患者さん約50眼の眼圧をまとめてみたのですが、術前の眼圧平均で14.3mmHg 、術後1ヶ月の平均で13.0mmHgでした。私の感覚では1-2mmHg下がる印象でしたが、大体そんな感じでしたね。

 

これは何故かというと、目の中での房水の循環が良くなったからです。目の中で水晶体は結構大きく、瞳孔の部分で房水が通りにくかったり(下のイラストの赤丸)、隅角(青矢印)で房水が通りにくかったりします。

 白内障と房水

実際に白内障になっている人は、水晶体がもっと分厚くなっているので、水晶体によって虹彩がもっと前に押されているイメージです。

 

 pre
post

これは目の断層撮影したものです。上が白内障の手術前(散瞳中)、下が手術後(無散瞳)です。手術前は水晶体が結構大きくあることがわかると思います。目の中のスペース(前房)の深さが赤枠の中に書いてありますが、比較すると0.5ミリ程度深くなっているのが分かります。水晶体と人工のレンズを比較すると、人工のレンズの方が圧倒的に薄いのです。

 

 白内障が進行すると緑内障の視野検査もうまくできなくなり、眼底検査で視神経の様子を診察することも難しくなってきます。そのため、緑内障患者さんの白内障がある程度進行した場合、手術を早めに勧めることがあります。小山市 結城市 筑西市 栃木市 下野市 古河市 栃木市 白内障手術 緑内障手術 もりや眼科


前立腺の薬で白内障の手術が難しくなる

2013.01.25
先週のおわりから喉の痛みと咳が続いています。
はじめは声も出にくくて、手術の説明など聞きにくかったかと思います。すいません。
患者さんのなかに、一言も喋らない患者さんがいて、どうやら私と同じような症状のようでした。
このタイプの咳が流行っているのでしょうか?皆さんにうつさないようマスクをつけて診療を行いたいと思います。

前立腺の薬で白内障の手術が難しくなる

 

当院では、手術を申し込んだ段階で内科などの内服約のチェックを行います。血液をさらさらにする薬(バイアスピリンなど)は、一般的な外科手術では手術前に内服中止することもありますが、当院の白内障手術では内服中止する必要はありません。術後に白目が赤くなることもありますが、手術の成績には変わりありません。

 

一方で、前立腺肥大の薬(ハルナール、ユリーフ、フリバス、ユリーフ、バソメット、エブランチル、ミニプレスなど)を飲んでいる方には注意が必要です。前立腺肥大の薬を長期間内服していると、虹彩がふにゃふにゃになってしまうことがあります。これをIFIS(アイフィス)といいます。

 IFIS

水晶体の前にある茶色い部分が虹彩です。水晶体は虹彩の奥にあるので、手術中に虹彩がバタバタすると、手術の邪魔になってしまいます。手術を中止するほどのIFISにはであったことはありませんが、慎重に手術をしなくてはなりません。

 

手術前に前立腺肥大薬の内服をやめても、IFISのなりやすさは変わりません。そのため、内服は続けてもらっています。最近は前立腺肥大の薬もジェネリックが増えてきたのでチェックが大変になってきました。前立腺肥大の薬を長期間内服するとIFISになりやすいようなので、このような方はやや早めのタイミングで白内障を手術しても良いかもしれません。小山市 結城市 筑西市 栃木市 下野市 古河市 栃木市 白内障手術 緑内障手術 もりや眼科


点眼薬に入っている防腐剤

2013.01.22


昨日はパソコンの調子が悪くて更新できませんでした。
良く調べると、ハードディスクの一部が読み込めないようです。直すの大変そうだな・・・

昨日は白内障手術を4件行いました。すべて順調に終わりました。
術後視力も良好で、本日とても喜んでいただきました。

点眼薬に入っている防腐剤

 

 

今回は点眼薬に入っている防腐剤について説明したいと思います。緑内障の点眼薬はほかの点眼薬と比べて、かなり長い期間点眼を続けることになります。角膜の丈夫な人は全然問題ありませんが、角膜の弱い人は防腐剤によって傷むことがあります。

 

 

点眼薬は開封した後で、腐らないようにする役割があります。たいていの点眼薬は、開封してから1か月程度は腐らないようにできていますが、飲みかけのジュースを1か月放っておいたら腐ってしまって大変なことになります。ですから、防腐剤は決して悪者ではなくて、大事な成分なのです。

 

 

防腐剤で角膜が傷むと、点状表層角膜症といって角膜に点々と傷がつきます。下の写真はフルオレセインという黄緑色の染色液を付けて、青い光を当てて診察したところです。本当は角膜の表面は染まらないのですが、角膜の表面全体に点状の傷がついているので良く染まっていることが分かります。

 SPK

 

 

ドライアイでも、このような傷がつくことがありますが、傷のつき方が違うので区別できます。ドライアイの場合は角膜保護剤の点眼をすると治りますが、防腐剤による点状表層角膜症は、あくまで防腐剤が原因なので、角膜保護剤ではなかなか治りません。そのため、傷の原因をしっかり区別して治療することが必要になります。

 

 

 

緑内障の点眼薬の中で、β遮断薬を点眼すると涙の出る量が減ることがあります。そのため、点状表層角膜症を悪化させる要因になることもあります。

緑内障点眼薬について(交感神経を抑える薬:ベータ受容体遮断薬)

https:/moriyaganka.com/blog/12994106.html

 

 

緑内障点眼薬のなかには、防腐剤を工夫している製品もあります。そのため、点状表層角膜症が生じてしまった患者さんでは、点眼薬を変更して対処することもあります。

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白内障手術の麻酔

2013.01.17

現在当院でオルソケラトロジーを入れるべく、準備中です。残念ながら、私は近視も乱視も度数が強すぎるので自分で体験することができません。日中コンタクトをしなくて良いので、運動している方にはとても良いと思います。導入が決まったら、詳しいことを書きたいと思います。

白内障手術の麻酔

 

白内障手術の麻酔は、時代とともにかなり変化しています。ただ、麻酔方法が進歩したというよりも、白内障手術における目の負担が減ったことが原因だと思います。

 

・まばたきを抑える麻酔

瞬きを抑えることで手術をやりやすくします。いくつか方法はありますが、上下のまぶたに麻酔薬を注射します。皮下に注射するので、若干痛いことがあります。

 

・目の奥に効かせる麻酔(皮膚からの注射)

下まぶたの頬の骨の上あたりに、皮膚に垂直に注射針をさします。そのまま眼球まで針をもっていって、眼球の裏側に麻酔薬を注射します。痛みも完全になくなりますが、目を動かす筋肉や、まぶたを動かす筋肉も麻痺します。また、視神経も麻痺すると、麻酔が覚めるまで見えなくなります。

 

・目の奥に効かせる麻酔(白目からの注射)

上の麻酔とほぼ同じ部分に聴かせるのですが、白目を経由して注射します。この麻酔も痛みはほぼ完全になくなります。点眼麻酔を効かせてから行うと、いつ麻酔されたかわからないうちに終わります。

 

・点眼麻酔

点眼されたときはしみますが、今回挙げた麻酔のなかでもっとも患者さんの負担が少ない 麻酔です。点眼薬が触れたところだけ麻酔が効くので「表面麻酔」ともいいます。目に負担の少ない手術を行うと、この麻酔だけでも全く痛みを感じません。

 

以前白内障手術を受けた方からお話を伺うと、「皮膚に注射するのが痛かった」などという話を時々聞きます。白内障手術の器械が進歩する以前は、傷の大きさがとても大きく、目の負担も大きい手術であったため、おおがかりな麻酔が必要でした。「痛みを取る麻酔のために痛くなるのは本末転倒では?」と思ったこともありました。

 

当院では点眼麻酔(+白目の注射)をしますが、患者さんの負担が少ない良い麻酔だと思います。恐らく、患者さんは手術前後に麻酔の事を意識しないと思います。小山市 結城市 筑西市 栃木市 下野市 古河市 栃木市 白内障手術 緑内障手術 もりや眼科


緑内障が進むと免許がとれない?

2013.01.14

今週は月曜日が祭日なので、手術はお休みです。来週からまた頑張りたいと思います。

緑内障が進むと免許がとれない?



小山市は車社会なので、生活する上で車の運転が必要という方が多くいらっしゃいます。しかし、運転免許証には視力の基準があるため、視力低下をした人は、運転免許の更新ができません。緑内障は末期には失明する病気なので、進行した緑内障では免許が更新できなくなります。でも、それはどのタイミングなのでしょうか?

法的な基準でいうと、両目で0.7の視力がでれば普通自動車免許が更新でき、運転できます。また、原付でも0.5で運転できます。

失明の原因第1位の緑内障ですが、多くのタイプで緑内障がある程度進行しても視力が保たれていることが多いのです。それは何故でしょうか?私たちは普段視野の中心あたりで物を見ます(固視点といいます)。視野の中心は、一番物を細かく見ることができるようになっています。従って、視野の中心が保たれている限り視力は殆ど低下しません。固視点1



緑内障は周辺から視野が欠けていくことが多く、そのため緑内障が進行しているにもかかわらず視力が出ていることがあります。(視野の中心が欠けてしまった場合は視力も急激に落ちることもあります)


固視点2

緑内障も末期になるとかなり視野が狭くなりますが、どこまで視野が狭くなると運転ができなくなるかの基準はありません。視野が半分欠けると身体障害者6級の基準として認定されますが、そのくらい欠けていると例え視力があったとしてもかなり危ないと思います。視野が狭いということは、運転中に横から何かが飛び出してきても気がつかない、ということになり、交通事故のリスクになります。



法律で定められていない以上、どこまで視野が欠けたら運転を辞めるかは本人の意思次第ということになります。モラルの低い運転手による交通事故が問題視されている今日では、運転免許で視野の基準があっても良いと思います。小山市 結城市 筑西市 栃木市 下野市 古河市 栃木市 白内障手術 緑内障手術 もりや眼科


白内障手術と角膜内皮細胞

2013.01.10

今週は乱視用のレンズを使った白内障手術を3例行いましたが、どの症例も乱視がかなり減りました。そのうちの一人はメガネなしで免許更新出来たとのことです。今後も適応症例はどんどん使っていきたいと思います。

白内障手術と角膜内皮細胞

 

今回は角膜内皮細胞について説明したいと思います。白内障手術を行う方は必ず手術前にこの検査を行いますが、この細胞がどういう役割をしているのか、一般にはあまり知られていません。

 

角膜は眼球の表面にありますが、目の中に光を導くために透明になっています。実は角膜が透明であることはとても難しいことで、角膜の中の水分量が多くなりすぎると濁ってしまうのです。角膜は勝手に水分を吸収してしまう性質があるので、何もしないと濁ってしまいます。 

角膜内皮細胞という細胞は角膜の一番内側にあります。下の写真の赤線の部分にびっしりと細胞が敷き詰められています。角膜の水分は、この細胞によって角膜の外に排出されるのです。

 角膜断面図

下の写真は正常な方の角膜内皮細胞です。

 多い内皮

青線の中が角膜内皮細胞の写真です。小さい細胞が隙間なく敷き詰められているのが分かると思います。その右にある赤枠の「CD」と書いてあるのが細胞の密度です。正常は2千から3千くらいです。生まれたときは4千以上あるようです。

 少ない内皮

上の写真は先日当院で白内障手術を行った方です。左の写真では、ひとつひとつの細胞が大きいことがわかります。数が減ると、1個あたりの細胞の大きさが大きくなります。角膜内皮細胞の密度を見ると1299で、とても少なくなっているのが分かります。

 

角膜内皮細胞が500より少なくなると、角膜が濁りやすくなります。角膜内皮細胞が減ることで角膜が濁ることを「水疱性角膜症」と言います。

水疱性角膜症症例
 

上の写真は水疱性角膜症の写真です。角膜の中心が白っぽく濁っています。角膜が濁ると視力はうまくでません。

 

角膜内皮細胞は増える機能がない細胞で、つまり、生まれてから死ぬまで減り続ける細胞です。また、角膜の裏側にあるので、白内障手術である程度(平均で5%程度)減ってしまうのです。そのため、手術の前に角膜内皮細胞を良く調べる必要があります。角膜内皮細胞が少ない人は、手術を慎重に行う必要がありますし、手術後に角膜が濁る可能性があることを患者さんに伝える必要があります。小山市 結城市 筑西市 栃木市 下野市 古河市 栃木市 白内障手術 緑内障手術 もりや眼科


新生血管緑内障

2013.01.07
本日は、当院の手術始めになりました。
本日は白内障手術を4件行いました。どれも無事に終わりました。
乱視用眼内レンズも多く使うようになってきました。術後に乱視が減って、眼鏡なしの視力が良いととても嬉しくなります。


新生血管緑内障

 今回は特殊なタイプの緑内障についての話題です。
新生血管緑内障」は、糖尿病網膜症や、網膜静脈閉塞症など、網膜の血液の流れが悪くなる病気で生じる、重症で治りにくい緑内障です。 糖尿病で網膜の血管が傷むと、血液の流れが悪くなります。網膜は血液不足状態になると「血液が欲しい」という信号VEGFという化学物質)を出します。VEGFによって網膜に栄養を送るために新しい血管が作られます(新生血管)。
無血管野

この「新生血管」はとても破れやすい血管で、網膜出血硝子体出血などの原因になります。また、隅角(房水の出口)をふさぐことがあり、急に眼圧を上げてしまいます
房水の出口


上の写真の赤矢印のところに新生血管が出来て、隅角を詰まらせてしまいます。
新生血管緑内障では、虹彩をよく見ると血管を見ることができます。下の写真の赤丸のところです。小さい血管なので少し見にくいかもしれません。
新生血管

この写真の方は、通常は20mmHg前後である眼圧が、50mmHg以上になってしまいました。このまま放っておくと直ぐに緑内障が進行してしまうので、直ちに眼圧を下げる必要があります。

眼圧を下げるために、点滴や内服薬がありますが、どれも効果は一時的なものでしかありません。隅角を塞いでいる新生血管を治さないとなかなか眼圧は下がってくれません。

レーザー治療
を行うと、網膜が必要とする血液の量が減って、血液不足状態が解消されますが、効果が現れるまでに数ヵ月以上の時間がかかります。 ほんの数年前までは、直ぐに新生血管をなおす方法がなかったので、この段階で緑内障の手術を行ったりしていました。しかし、新生血管緑内障における緑内障手術の成績は他の緑内障と比較して芳しくなく、眼圧が再上昇することも良くありました。

近年開発された、「抗VEGF抗体」は分子標的薬という新薬で、新生血管の原因となっているVEGFだけをやっつけることの出来る薬です。VEGFが減ることで、新生血管も速やかに減らすことができるのです

先ほどの新生血管の出ていたかたは、注射した翌日には新生血管がすっかりなくなっており、眼圧も15mmHgに下がっていました。最終的に新生血管が再発しないようにするためには、レーザー治療が必要ですので、後日実施しました。新生血管緑内障は重症な病気なので、なかには手術が必要な症例もありますが、この症例のように、手術をせずに治療できることも多くなりました。 小山市 結城市 筑西市 栃木市 下野市 古河市 栃木市 白内障手術 緑内障手術 もりや眼科

今年もよろしくお願いいたします。

2013.01.04
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あけましておめでとうございます。
開業して半年たち、徐々に患者さんも増えてきました。
小山市の眼科医療を支えるべく、頑張りたいと思います。
今年もよろしくお願いいたします。

もりや眼科 森谷充雄